季旎瑰，陈勇，顾晶星，陶霞*.借助临床合理用药智能管理系统探讨中药饮片处方点评模式[J].中国合理用药探索，，17(4):27-31.
摘要目的：探讨和总结中药处方点评的工作方法，促进中药饮片的合理使用。
方法：在我院《中药饮片处方点评制度》的指导下，借助临床合理用药智能管理系统，结合Excl软件，逐月对我院年全年门诊中药饮片处方进行点评。查阅相关规定和中药临床药学文献资料，结合我院实际情况，对中药饮片处方不合理使用情况进行分类、分析并干预。
结果：我院年门诊中药处方合理率为90.12%，不合理处方主要集中于不规范处方和用药不适宜处方。通过该方式点评及干预后，中药处方合理率提升较为明显。
结论：借助临床合理用药智能管理系统指导下的中药饮片处方点评对促进合理用药具有积极意义。但是，中药饮片处方点评工作存在难度大、细节多的情况，并且各院的中药处方有各自的特色，应采取制定、落实及完善中药处方点评细则，持续改进中药处方的信息化建设等措施，进一步规范和完善中药处方点评模式。
关键词中药；中药饮片；处方点评；处方合理率；智能管理系统
随着《医院处方点评管理规范(试行)》和《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》等文件的发布[1-2]，国家相关部委对中药饮片处方点评的重视程度和管理要求不断提高，越来越多的医疗机构药学部门建立了中药饮片处方点评制度和点评小组。目前，中药饮片处方审核及处方点评工作开展相对薄弱，并且针对中药饮片点评方法的研究较少，因此仍需不断探索并建立有效的中药饮片处方点评模式[3-5]。在我院《中药饮片处方点评制度》的指导下，本文对我院常见中药饮片不合理处方问题类型进行归类，借鉴我院成功的临床药学(西药与中成药部分)处方点评模式[6-15]，结合中药临床药学工作时遇到的问题，分别论述并提出相应的解决措施或改进建议。
1资料与方法依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《中药处方格式书写规范》及我院《中药饮片处方点评制度》等文件，借助临床合理用药智能管理系统结合Excl软件按月对我院年度门诊中药饮片处方进行点评分析及干预，排除临床合理用药智能管理系统未抓取的数据，有效处方点评数量为张，处方总数为张，处方点评率为92.12%。
2结果2.1不合理处方分类依据相关管理办法及规范，我院年门诊中药处方合理率为90.12%。结合我院处方不合理实际情况，本研究将处方不合理情况共分为4类。其中，不合理处方主要集中于不规范处方和用药不适宜处方，占不合理处方比例分别为66.06%和26.31%，具体情况见表1。
表1年门诊中药饮片不合理处方分类不合理类型
不合理类型不合理情况不合理处方数(张)占不合理处方数比例(%)不规范处方中医诊断书写不规范.44外用处方与内服处方合并开具.33用法书写不规范或使用含糊不清字句.00未写临床诊断或临床诊断书写不符.28用药不适宜处方适应证不适宜80.19遴选的药品不适宜.31给药途径不适宜.37超剂量用药.40重复给药.39配伍禁忌.65超常处方患者当日开具重复处方.07多问题处方一张处方包含多种不合理情况.56合计4219.2处方合理率点评结果我院年1月至12月门诊中药饮片处方合理率总体呈上升趋势，各月点评结果见表2。
表2年1~12月门诊中药饮片不合理处方点评结果
时间(月)不合理处方数(张)点评处方数(张)处方总数(张)处方合理率(%)15063447387..913401382..........讨论3.1制定落实及完善中药处方点评细则审方及处方点评的依据应包括《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》及《中药处方格式书写规范》、我院《中药饮片处方点评制度》等。界定详细、清晰、完整并且符合我院实际情况的点评标准及实施要点是可行且有必要的，将有助于中药处方点评工作的开展[16]。中药处方点评细则的制定应包含但不限于以下几点：
①规定中药处方点评的依据、要点标准。
②规定中药处方点评的方法，包括科学准确的样本抽查办法以及特定表格的制定等。
③规定中药处方点评的模块及内容：包括每月点评、季度点评、年度点评、专项点评。专项点评包括对贵细药材用量趋势以及有毒中药的点评等。
④制定事前、事中、事后处方点评的流程，建立不合理处方的审核、沟通、反馈、通报程序以及相应的奖惩措施等。
3.2医院信息化建设依据《医院处方点评管理规范(试行)》第十六条，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[1]。因我院门诊中药饮片处方已经实施电子处方程序，处方书写的规范性较之前已大幅提升。以“字迹难以辨认的”等为代表的文书性质不规范处方已基本杜绝。未来不合理处方可通过完善医生工作站开方系统来降低中药饮片处方的不合理处方率，现举例如下。
3.2.1省略脚注或脚注错误饮片的脚注未得到相应的设置，医师在开具有特殊用法的药如三七粉、川贝粉等冲服的药时容易遗忘脚注。建议设置开方系统在开具有特殊用法的中药时自动附上相关脚注。
3.2.2重复用药这里的重复用药是指开具相同药味相同剂量的用药，发生原因一般为医师处方时忘记已输入的中药又重新输入，或不同方剂叠加未考虑到有相同的饮片，亦或追加相关中药剂量。如果设置或增加医生处方开方系统的拦截功能，则可从源头上避免类似不合理的处方。
3.2.3用法用量书写不规范包括免煎颗粒、外用的协定方、代茶饮的清咽润喉方常写为“水煎服分2次饭后温服”，外用处方写成“水煎服、分次、顿服”或“水煎外洗、分次、顿服”等。此类错误一般为不注意或不重视用法煎法的书写所致。如设置免煎颗粒用法项下仅为“开水冲服”、外用方剂用法项下仅为“水煎外洗”等，能有效降低用法书写不规范的错误。
3.2.4配伍禁忌的系统警示设置开方、配药或发药系统对出现“十八反”、“十九畏”的处方做出提示或拦截功能。
3.2.5诊断书写不规范或缺失这其中包括：
①以西医病名代替中医证型，如写为“慢性咽炎”等。
②中医辨证模糊，未写证型，如“肝病”、“肾病”、“肿瘤”。
③以疾病症状如“腰痛”、“腹痛”、“口干”等代替诊断。
④以无意义的字母或字样代替诊断。
⑤临床诊断输入笔误或缺项。
《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》第八条(二)指出，中医诊断包括病名和证型(病名不明确的可不写病名)应填写清晰、完整[2]。这里临床诊断在特殊情况下不方便填写可不写(需注明原因)，但是中医诊断必须要有。此类情况可以通过设置处方开方系统中诊断或中医辩证下拉菜单以供选择，若缺失漏填则可设置提醒拦截功能。
3.3通过与医生及时沟通可避免不合理处方加强审方强度，对一些较为表浅的不合理处方进行及时点评及干预，与医生及时沟通可有效降低不合理处方率。如无开展中药处方事前审方条件，则可通过窗口药师、核对药师及调配人员合作来进行弥补审核中药处方的缺失。
3.3.1签字签章不规范指纸质处方的医生或药师签字签章不规范，包括有遗漏，签字与签章不符，签字与医师留样本不符，出现此类错误应加强与医师沟通，可有效降低当天出现此类错误概率。
3.3.2超大剂量用药或者超时程用药处方用药剂量明显大于平常用量，如处方中有毒的品种制川乌开至15g，《中国药典》(版)常用量为15~3g；金荞麦用至75g，《中国药典》(版)常用量为15~45g；蝉蜕用至30g，《中国药典》(版)常用量为3~6g等。超出常用量的中药可能为医师根据患者病情开具，当药师不能确定是否为合理用药时，应与医生沟通确认后再调剂发药。中药处方一般以7贴居多，如果处方贴数超常，药师应拒绝调配或由医生注明理由并在处方上签字签章后方可调配。
3.3.3无适应证用药如中医诊断写为“转方”、“配药”等字样的处方，此类处方多为无脉案为满足患者需求而单开的“人情处方”，药师应拒绝调配或者确属患者病情需求可要求医生填写与药相对应的诊断。
3.3.4中药配伍禁忌在日常调剂过程中，部分处方会出现“十九畏”甚至“十八反”的情况，我们建议药师重点记忆本单位有“十八反”、“十九畏”的品种，对常见有禁忌的配伍加强审核。与此同时，“十八反”、“十九畏”目前仍有争议。一方面，反药同用在古方中屡见不鲜，另一方面部分当代名老中医也主张在处方中用反药，如朱良春和何绍奇著有《为“十八反”平反》[17]。因此反药同用的原因很可能是中医根据病情有意为之，当中药师不能确认方义时，应与中医沟通。
3.4开展专项的中药处方点评开展专项的中药处方点评有利于克服一些顽固的点评难点，可对较集中的问题进行专项点评跟进。采取的方法为临床
