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昨日推文《中药处方有什么好点评的？从H女士的“怪病”说起（上》介绍了一则真实案例，从中可以看出中药的药源性损害具有隐匿性、严重性，亟需引起重视。处方点评作为一种干预方法，对于确保药物的合理使用能够发挥积极而重要的作用。因此，中药处方点评应在构建良好的工作思路与工作模式基础上，不断开拓实施。
01
中药处方点评组织构建
中药处方点评应借助药事管理的规定，建立中药处方点评工作小组与中药处方点评领导小组（专家小组）。工作小组成员以有经验的中药师为主，而专家小组则应有较大名气的临床专家参与，后者主要负责必要的审核与确认工作，对复杂的分歧定论，这样有助于解除医师与药师之间的分歧，避免恶性争吵。我们在临床用药点评总结报告中，一直沿用“对于有明显分歧者，请专家审核，在确认后，督导执行”，这可以在中药处方点评中借用。
02
明确的工作条例与标准
目前中药处方点评主要参考依据包括：《医院处方点评管理规范》、《处方管理办法》、《特殊管理药品管理和临床合理应用》、《国家基本药物目录》、各地中药饮片炮制规范、《中成药临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》、《中国药典》及《中国药典临床用药须知》、药品说明书、有中药相关的大数据的循证研究等。
《处方管理办法》中有许多具体操作，但是中药还有其特殊性，例如经验性的中药超剂量使用，名医的特色用药等。为了便于工作执行，应制定明确的中药处方点评工作条文。
《处方管理办法》明确的点评标准，照做即可。以下条目，也可以直接采用：
◆《中成药临床应用指导原则》[1]中“辨证用药”“中药注射剂单独使用”“药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用”“避免副作用相似的中西药联合使用”；
◆《中药注射剂临床使用基本原则》[2]中“严格掌握中药注射剂的用法与用量及疗程”“按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药”。
此外，《国家基本药物目录》（年版）有中成药种；中药饮片的国家基本药物指的是有国家标准的中药饮片，即《中国药典》一部的品种，可作为“无正当理由不首选国家基本药物”的点评依据。医院需要，医院的“药事管理与药物治疗委员会”可以制定适合本院的《中药饮片基本处方目录》，以及中药大处方的点评原则。
03
拒绝原则的使用
《处方管理办法》言：药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。也就是说，药师在恰当的时机可以使用拒绝调剂发药的权力，但是这样的权力不能轻易使用，只能用得恰到好处。大处方、超（药典规定）剂量用药，在中医临床上是比较常见的，中医师也会有很多理由，其监管应有规矩可循——医院医政管理机构做出一些具体的、有理、有力、有效的管理原则，建议有以下几点：
①超剂量用药必须医政（医务部或有关机构）上的许可、备案。
②毒性中药（例如含马兜铃酸的中药）不得超剂量用药。
③可以分级管理，例如对正高或副高以上职称的中医师的适当放宽限制，毕竟其经验较丰富、知识水平较高、平衡大局的能力较强，除了说明适应证、必要理由外，也应有医政的备案。需特别强调的是，名老中医的超剂量用药，不是一般医生的用药依据。
④一些原则可以结合医保制度的支持完成，避免大处方；多种中成药的联合应用，必须遵循药效互补原则及增效减毒原则，无证据的话，功效相似的中成药不可叠加使用；药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。
⑤中西药联用现象较为普遍，中西药临床药师宜联合研讨点评。如果是作用类似的中成药与西药联合使用，必须有循证依据，并备案。
从H的处方来看，细辛、附子二味药长时间超剂量用药，在点评或审方时，药师如果发现，应坚决制止，将其作为用药错误报告，理由可以注明：细辛与附子都是有“毒”中药，马兜铃酸有确定的肾毒性与致癌性，长时间超剂量服用是违背科学的，如有医疗事故发生，重责难逃。
我们在临床上见到多例类似病人。超剂量用药，大多是开方人片面夸大了疗效（老年人对药效感知较差），也可能是为了取得哗众取宠的疗效，即短时强效，获取病人信任，实际上往往有害；也有很多仅为盲目模仿、学习。
小结
中药处方点评涉及内容较广，辨证论治是中医临床用药的核心，也是中药处方点评要遵循的原则。由于临床老年患者居多，脏器功能较差，多病并存者多，建议避免超剂量用药。对于中药饮片处方按“君、臣、佐、使”的顺序排列，原则上不过度追究。药学部门也应及时为临床提供合理用药信息、药品毒副作用报告等，以促进中药的合理使用。
参考文献：[1]国家中医药管理局.中成药临床应用指导原则[S].国中医药医政发[]30号.-6-30.[2]卫生部,国家食品药品监督管理总局,国家中医药管理局.中药注射剂临床使用基本原则[S].卫医政发[]71号.-12-24.作者简介
方忠宏
医院
临床药学专业主任药师，中医执业医师
冉姗
临床药师
医院药学门诊坐诊药师END
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